상급종합병원에서 건강보험을 적용받아 진료를 받으려면, 원칙적으로 먼저 상급종합병원이 아닌 의원·병원·종합병원 등 1단계 요양기관에서 진료를 받아야 합니다. 그다음 그곳에서 발급받은 진료의뢰서(요양급여의뢰서)를 제출해야 합니다. 의뢰서 없이 진료를 받으면 요양급여 절차를 거치지 않은 진료로 보아 급여 비용을 본인이 모두 부담하게 될 수 있으므로, 접수 전에 병원 원무과에 확인합니다. 다만 응급환자, 분만, 치과 진료 등 법령에서 정한 예외에 해당하면 의뢰서 없이도 건강보험이 적용됩니다.
상급종합병원에 가려면 왜 진료의뢰서가 필요합니까?
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조는 요양급여를 1단계와 2단계로 나누고 있습니다. 1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여이고, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여입니다. 가입자는 먼저 1단계 요양급여를 받은 뒤 필요한 경우에 2단계 요양급여를 받는 것이 원칙입니다.
같은 규칙 제2조는 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받으려는 가입자에게 서류 제출을 요구합니다. 상급종합병원 진료가 필요하다는 의사 소견이 적힌 건강진단·건강검진 결과서나 요양급여의뢰서를 내야 합니다.
상급종합병원은 중증 질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원입니다. 보건복지부는 인력·시설·장비, 진료, 교육 등을 종합 평가해 3년마다 상급종합병원을 지정합니다. 이 설명은 현재 제5기(2024~2026년) 지정 명단 기준이며, 다음 지정 결과에 따라 명단이 달라질 수 있습니다. 이름에 대학병원이 들어간다고 해서 모두 상급종합병원인 것은 아닙니다. 따라서 방문하려는 병원이 상급종합병원으로 지정되어 있는지 먼저 확인할 필요가 있습니다.
의뢰서 없이 진료받으면 비용은 어떻게 달라집니까?
의뢰서 없이 상급종합병원에서 진료를 받으면 요양급여 절차를 거치지 않은 진료로 보아, 급여 항목의 비용까지 본인이 모두 부담하게 될 수 있습니다. 실제 부담 범위는 접수 전에 병원 원무과에 확인합니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조는 요양급여의 절차와 제출 서류를 정한 조문입니다.
여기서 구분해야 할 점이 있습니다. 비급여 항목은 의뢰서 제출 여부와 관계없이 원래부터 환자가 전액 부담하는 항목입니다. 따라서 의뢰서 유무에 따라 부담이 달라질 수 있는 부분은 급여 항목의 비용입니다.
| 구분 | 진료 기관 | 필요 서류 | 건강보험 적용 |
|---|---|---|---|
| 1단계 요양급여 | 의원, 병원, 종합병원 등(상급종합병원 제외) | 별도 의뢰서 불필요 | 적용 |
| 2단계 요양급여 | 상급종합병원 | 요양급여의뢰서 또는 의사 소견이 적힌 건강진단·건강검진 결과서와 건강보험증 또는 신분증명서 | 적용 |
| 절차 미이행 | 상급종합병원 | 의뢰서 없음 | 급여 비용을 본인이 모두 부담하게 될 수 있음(접수 전 원무과 확인) |
| 법정 예외 | 상급종합병원 | 의뢰서 불필요 | 적용(1단계 요양급여로 인정) |
의뢰서 없이도 상급종합병원 진료가 인정되는 경우는 무엇입니까?
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 다음 경우에 상급종합병원에서도 1단계 요양급여를 받을 수 있도록 정하고 있습니다.
- 응급의료에 관한 법률에 따른 응급환자인 경우
- 분만의 경우
- 치과에서 요양급여를 받는 경우
- 장애인복지법에 따른 등록 장애인, 또는 단순 물리치료가 아닌 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우(작업치료·운동치료 등)
- 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
- 해당 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
- 혈우병 환자가 요양급여를 받는 경우
위 예외 항목의 근거 조문은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조 제3항입니다. 응급실을 찾았다는 사실만으로 응급환자로 인정되는 것은 아니며, 법에서 정한 응급환자에 해당해야 합니다. 응급의료에 관한 법률은 응급환자를 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상 등으로 즉시 필요한 응급처치를 받지 않으면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있는 사람 등으로 정의합니다.
진료의뢰서는 어떤 순서로 준비하면 됩니까?
진료의뢰서 발급과 상급종합병원 예약은 다음 순서로 진행하면 누락 없이 처리할 수 있습니다.
- 1단계 기관 진료: 가까운 의원이나 병원에서 증상을 진료받고, 상급종합병원 진료가 필요하다는 의사 판단을 받습니다.
- 의뢰서 발급: 진료 의사가 의뢰 내용과 소견을 적은 요양급여의뢰서를 발급합니다. 진료받을 과가 정해져 있으면 해당 과를 명확히 적어 달라고 요청하고, 발급받은 뒤 빠진 내용이 없는지 확인합니다.
- 관련 자료 준비: 검사 결과지, 영상 자료(CD 등), 복용 약 목록을 함께 챙깁니다. 중복 검사를 줄이는 데 도움이 됩니다.
- 상급종합병원 예약과 접수: 예약할 때 의뢰서 보유 여부를 알립니다. 진료 당일에는 원무과 접수 단계에서 의뢰서를 제출하고, 급여 적용 여부를 확인합니다.
- 회송 확인: 상급종합병원 진료 후 상태가 안정되면 다시 1단계 기관으로 회송될 수 있습니다. 이때 회송서와 진료 기록을 받아 둡니다.
보건복지부는 2024년 1월 상급종합병원 3곳을 대상으로 중증진료체계 강화 시범사업을 시작했다고 발표했습니다. 시범사업에 참여한 상급종합병원은 중증도가 낮은 환자를 주소지와 가까운 협력 의료기관으로 회송합니다(2024년 1월 발표 기준). 그 밖의 상급종합병원에서도 환자 상태와 병원에 따라 회송될 수 있으므로, 5단계의 회송서와 진료 기록을 받아 이어서 진료받을 기관에 제출합니다.
방문할 병원이 상급종합병원인지 어떻게 확인합니까?
방문 전에 보건복지부가 발표한 상급종합병원 지정 자료에서 지정 기관 명단을 찾아, 방문할 병원의 이름이 있는지 확인합니다. 앞에서 소개한 보건복지부 자료는 제5기(2024~2026년) 지정 명단이므로, 방문 시점에는 보건복지부가 발표한 최신 지정 결과를 함께 확인합니다. 명단을 찾기 어렵다면 해당 병원 원무과에 상급종합병원으로 지정되어 있는지 직접 묻습니다.
상급종합병원으로 지정되지 않은 종합병원은 1단계 요양기관에 해당합니다. 이러한 병원에서는 의뢰서 없이도 건강보험이 적용됩니다.
자주 묻는 질문
종합병원에 가는 것도 진료의뢰서가 필요합니까?
상급종합병원으로 지정되지 않은 종합병원은 1단계 요양기관이므로 의뢰서 없이도 건강보험이 적용됩니다. 의뢰서가 필요한 곳은 상급종합병원에 한정됩니다.
이미 상급종합병원에 다니고 있다면 매번 의뢰서를 내야 합니까?
진료 전에 원무과에 기존 의뢰서로 계속 진료받을 수 있는지 묻습니다. 진료과를 바꾸거나 병원을 옮길 때도 접수 전에 의뢰서가 다시 필요한지 병원에 확인합니다.
응급실을 통해 상급종합병원에 가면 의뢰서가 없어도 됩니까?
응급의료에 관한 법률에 따른 응급환자에 해당하면 의뢰서 없이도 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있습니다. 다만 응급실을 찾았다는 사실만으로 응급환자로 인정되지는 않으므로, 응급환자에 해당하지 않으면 의뢰서가 필요합니다.